患者基本信息：

姓名：张伟

性别：男

年龄：35岁

职业：教师

就诊日期：2023年10月18日

主诉：

右下后牙疼痛伴肿胀2天。

现病史：

患者自述约两周前开始出现右下后牙不适感，咀嚼时加重，未予重视。近两日因进食刺激性食物后症状加剧，并伴有局部肿胀及轻度发热。无明显夜间痛或放射性疼痛，否认全身其他系统性疾病史。

既往史：

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认药物过敏史。

家族史：

否认遗传性口腔疾病家族史。

检查：

1. 口腔检查：

- 右下第六颗磨牙（46）远中邻合面可见大面积龋坏，探诊敏感，叩诊阳性，颊侧牙龈红肿，有波动感。

- 剩余牙齿无明显异常。

2. X线片检查：

- 46根尖区域显示骨质吸收，根尖周阴影扩大，提示根尖周炎。

诊断：

右下第六颗磨牙急性根尖周炎。

治疗计划：

1. 局部麻醉下行开髓引流术，清除感染物质并放置抗菌药物棉球封药。

2. 一周后复诊评估炎症控制情况，必要时行根管治疗。

3. 指导患者保持口腔卫生，避免食用过硬或过冷热的食物。

治疗过程记录：

- 2023年10月18日：完成开髓引流术，患者诉疼痛明显缓解。

- 2023年10月25日：复诊检查发现局部肿胀消退，建议继续根管治疗。

医嘱：

1. 遵医嘱按时服药，注意休息。

2. 定期复查，确保病情完全恢复。

3. 日常刷牙使用含氟牙膏，配合牙线清洁牙缝。

以上为本次门诊病历记录，供参考。

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注： 若需进一步治疗，请遵从专业医生指导。