兹有本单位（或个人）__________（姓名/名称），持有以下专利信息：
- 专利名称：_____________________
- 专利号：_______________________
- 授权公告日：___________________
鉴于上述专利已经获得国家知识产权局正式授权，并依法享有相关权利，现授权__________（被授权方名称）在以下范围内使用该专利技术：
1. 使用范围：______________________________________________________
2. 使用期限：自________年____月____日至________年____月____日止。
3. 使用地域：______________________________________________________
被授权方需按照以下条件履行其义务：
1. 被授权方不得将此专利技术用于超出上述范围的任何用途。
2. 被授权方应确保该专利技术不被泄露或用于非法活动。
3. 在授权期满后，被授权方必须停止对该专利技术的一切使用行为。
如被授权方违反以上条款，本授权自动终止，且本单位（或个人）保留追究法律责任的权利。
特此授权！
授权人（签字/盖章）：_____________
日期：________年____月____日
被授权人（签字/盖章）：_____________
日期：________年____月____日
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