【护理病历范文】患者姓名：张某某
性别：女
年龄：58岁
住院号：2024081501
入院时间：2024年8月15日 10:30
科室：内科
主诉：反复胸闷、气短伴心悸1周，加重1天
一、现病史
患者自述于1周前无明显诱因出现胸闷、气短，伴有心悸，症状多在活动后加重，休息后可稍缓解。近1天来症状明显加重，夜间有憋醒现象，伴有轻度头晕及乏力感。无明显咳嗽、咳痰、发热或咯血。未自行服药，今来我院门诊就诊，为进一步诊治收入我科。
二、既往史
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无重大外伤史及手术史。无药物过敏史。家族中无类似疾病史。
三、个人史及生活习惯
患者为退休教师，生活规律，吸烟史约20年，每日约10支，已戒烟3年。饮酒史不详，无长期大量饮酒习惯。日常饮食以清淡为主，偶有高脂饮食。
四、体格检查
- 体温：36.5℃
- 脉搏：88次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：130/80 mmHg
- 神志清楚，精神一般
- 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音
- 心界不大，心率齐，未闻及杂音
- 腹部柔软，无压痛及反跳痛
- 四肢活动自如，肌力正常
- 神经系统检查未见异常
五、辅助检查
- 心电图：窦性心律，ST段轻度改变
- 血常规：WBC 9.2×10⁹/L，Hb 125 g/L，PLT 210×10⁹/L
- 生化检查：肝肾功能、电解质大致正常
- 胸部X线片：未见明显渗出或积液
- 超声心动图：左室射血分数（LVEF）55%，未见明显节段性运动异常
六、初步诊断
1. 心绞痛待排
2. 心功能不全？
3. 神经症性心悸？
七、护理评估
- 心理状态：焦虑，担心病情严重
- 自理能力：生活基本能自理
- 营养状况：正常
- 睡眠情况：近期睡眠质量下降，夜间易醒
- 疼痛评估：胸闷、心悸，VAS评分2分
- 皮肤情况：无压疮，皮肤完整
- 出入量：尿量正常，无水肿表现
八、护理措施
1. 生命体征监测：每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情变化。
2. 心理护理：与患者沟通，解释病情，减轻其焦虑情绪。
3. 休息与活动指导：建议卧床休息，避免剧烈活动，逐步增加活动量。
4. 饮食指导：低盐低脂饮食，多食蔬菜水果，避免油腻食物。
5. 用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，观察药物疗效及不良反应。
6. 健康宣教：讲解疾病相关知识，强调定期复查的重要性。
7. 安全护理：防止跌倒，保持病房环境安静、整洁。
九、护理记录（示例）
2024年8月16日 09:00
患者精神状态较前改善，胸闷症状有所减轻，心率稳定，未诉明显不适。给予心理疏导，患者情绪平稳。
2024年8月17日 15:00
患者自主进食良好，大小便正常，生命体征平稳，继续原治疗方案。
十、护理问题及对策
| 护理问题 | 对策 |
|----------|------|
| 焦虑 | 心理疏导，提供相关信息 |
| 活动受限 | 逐步指导活动，预防并发症 |
| 睡眠障碍 | 创造良好睡眠环境，必要时使用助眠药物 |
| 疼痛 | 观察疼痛变化，合理使用镇痛药物 |
十一、护理目标
1. 患者情绪稳定，配合治疗。
2. 生命体征平稳，无急性并发症发生。
3. 保证患者基本生活需要，提高舒适度。
4. 增强患者对疾病的认知，提高自我管理能力。
十二、小结
该患者以胸闷、心悸为主要症状，初步考虑为心绞痛或心功能不全可能。通过系统护理干预，患者目前病情趋于稳定，后续需密切观察病情变化，及时调整护理方案，确保患者早日康复。
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护理人员签名：李某某
日期：2024年8月17日
