【常见的门急诊病历书写示范】在临床工作中，门急诊病历的书写是医生与患者之间信息传递的重要工具，也是医疗质量控制和法律依据的重要组成部分。规范、准确、清晰的门急诊病历不仅有助于医生快速了解患者病情，也为后续诊疗提供可靠参考。因此，掌握门急诊病历的基本结构和书写要点至关重要。

一、门急诊病历的基本内容

门急诊病历通常包括以下几个部分：

1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、主诉等。

2. 现病史：详细描述患者当前的主要症状、发病时间、发展过程、伴随症状、既往治疗情况等。

3. 既往史：记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史、家族史等。

4. 个人史与生活习惯：如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动情况等。

5. 体格检查：包括一般状况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、各系统检查结果等。

6. 初步诊断：根据病史和体检，给出初步判断。

7. 处理意见：如是否需要进一步检查、用药建议、休息指导、复诊安排等。

8. 医生签名与日期：确保病历的可追溯性和责任归属。

二、常见门急诊病历书写示例

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：公司职员

就诊时间：2025年4月5日 10:30

主诉：发热伴咳嗽3天

现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有干咳，无痰，无胸痛、呼吸困难，自行服用退热药后体温可暂时下降，但反复。近1天来症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，无重大手术史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史10年，每日约10支，偶有饮酒，作息不规律。

体格检查：

- 体温：38.2℃

- 脉搏：86次/分

- 呼吸：18次/分

- 血压：120/80 mmHg

- 神志清楚，精神稍差

- 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音

- 心率齐，未闻及杂音

- 腹部柔软，无压痛

- 四肢活动正常

初步诊断：上呼吸道感染（病毒性可能性大）

处理意见：

1. 血常规检查；

2. 建议多饮水，注意休息；

3. 对症治疗：布洛芬缓释胶囊 0.3g prn（必要时）；

4. 如体温持续升高或症状加重，建议复查或住院观察。

医生签名：李医生

日期：2025年4月5日

三、注意事项

1. 语言简洁明了：避免使用模糊或不确定的表述，如“可能”、“大概”等。

2. 逻辑清晰：按照时间顺序和症状发展进行记录，便于查阅和分析。

3. 客观真实：不得虚构或隐瞒重要信息，确保病历的真实性。

4. 及时书写：应在患者就诊后尽快完成病历记录，避免遗漏或回忆错误。

四、结语

门急诊病历虽篇幅较短，但其重要性不容忽视。一份合格的门急诊病历不仅是医生诊疗的依据，也是医疗纠纷中重要的法律证据。因此，每一位临床工作者都应高度重视病历书写，不断学习和规范操作流程，提高医疗服务质量与安全水平。