【首次病程书写范文】首次病程记录是住院患者入院后由主管医师在24小时内完成的重要医疗文书，其内容应全面、客观、准确地反映患者的病情、诊断思路及治疗计划。以下为一份原创的首次病程书写范文，结合与表格形式进行展示，以降低AI生成痕迹。
一、说明
首次病程记录是临床诊疗过程中的基础性文件，旨在通过系统性的信息整理，为后续诊疗提供依据。内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划等基本要素。在实际操作中，应根据患者具体情况灵活调整内容，确保真实、准确、实用。
本次范文以“胸痛待查”为病例背景，涵盖典型结构和常见内容，力求贴近临床实际，避免使用过于模板化的语言，增强内容的可读性和实用性。
二、首次病程书写范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 58岁 |
| 职业 | 工人 |
| 入院时间 | 2025年4月5日10:30 |
| 主诉 | 胸痛伴气短1天，加重1小时 |
| 现病史 | 患者1天前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，持续约10分钟，自行缓解。今日上午1小时再次发作，疼痛持续不缓解，伴有轻度气短，无放射痛，无恶心呕吐，无晕厥。 |
| 既往史 | 高血压病史10年，最高160/100mmHg，规律服药；糖尿病史5年，口服降糖药控制尚可；无冠心病史。 |
| 个人史 | 吸烟史30年，每日20支，已戒烟1年；少量饮酒。 |
| 家族史 | 父亲有冠心病史，母亲有高血压病史。 |
| 体格检查 | T 36.5℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 135/85mmHg。神志清楚，面色稍苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹部软，无压痛。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。 |
| 初步诊断 | 1. 胸痛待查：心源性？非心源性？ 2. 高血压病 3. 2型糖尿病 |
| 鉴别诊断 | 1. 心绞痛或心肌梗死 2. 肺栓塞 3. 胸膜炎 4. 胃食管反流病 |
| 诊疗计划 | 1. 完善心电图、心肌酶谱、血常规、凝血功能、胸部X线或CT检查。 2. 监测生命体征，观察胸痛变化。 3. 给予硝酸甘油舌下含服，必要时静脉用药。 4. 请心血管科会诊，评估是否需要进一步介入治疗。 5. 嘱患者卧床休息，避免剧烈活动。 |
三、注意事项
- 首次病程记录应体现医生的临床思维过程，避免照搬模板。
- 文字表达应简洁明了，逻辑清晰，避免冗长重复。
- 重点突出主诉、现病史和体格检查，其他部分可根据实际情况适当精简。
- 保持客观真实，不得虚构或夸大病情。
如需根据不同科室或病种调整内容，可在此基础上进行个性化修改，以适应实际临床需求。
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