患者姓名：张某某

性别：男

年龄：35岁

职业：教师

就诊日期：2025年4月5日

主诉：反复发作性喘息、胸闷、咳嗽，活动后加重，夜间及清晨明显。

现病史：患者自述近半年来多次出现呼吸困难，尤以秋冬季节为甚，伴有明显的喘鸣音和胸闷感。发作时多在夜间或清晨，常因冷空气刺激或运动后诱发。每次发作持续数小时至数天不等，自行使用吸入型支气管扩张剂后可稍缓解，但效果不持久。近期症状加重，活动耐力下降，影响正常工作与生活。无明显发热、咯血、体重减轻等全身症状。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史。家族中无哮喘或其他呼吸系统疾病史。

个人史：吸烟史10年，每日约1包，已戒烟半年。无长期接触粉尘、化学物质等有害环境。饮食规律，作息尚可。

体格检查：

血压：120/80 mmHg

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

身高：175 cm

体重：72 kg

神志清楚，精神一般。双肺呼吸音粗，呼气相延长，双肺可闻及广泛性哮鸣音，未闻及湿啰音。心率齐，未闻及杂音。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

辅助检查：

胸部X线片：未见明显肺炎或肺部占位病变。

肺功能检查：FEV1/FVC < 0.7，FEV1下降，提示阻塞性通气障碍。

血常规：白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞轻度升高。

痰液检查：未见明显细菌感染迹象。

初步诊断：支气管哮喘（中度持续期）

处理意见：

1. 建议患者避免接触过敏原及冷空气刺激，保持室内空气流通。

2. 吸入型糖皮质激素联合长效β2受体激动剂（如布地奈德/福莫特罗）进行规范治疗。

3. 可间断使用短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）缓解急性发作。

4. 指导患者正确使用吸入装置，定期随访评估病情控制情况。

5. 若症状控制不佳，建议进一步行过敏原检测及哮喘严重程度评估。

随访计划：

建议患者每2周复诊一次，根据症状调整用药剂量。若出现呼吸困难加重、夜间憋醒频繁等情况，应立即就诊。

医生签名：李某某

科室：呼吸内科

医院名称：XX市人民医院