【现病史怎么写】现病史是病历中非常重要的组成部分，它记录了患者本次疾病发生、发展、演变及诊疗过程的详细情况。准确、规范地书写现病史，有助于医生全面了解病情，做出正确诊断和治疗方案。
一、现病史的定义与作用
现病史是指患者本次就诊时所患疾病的起始时间、主要症状、伴随症状、病情变化、诊治经过及目前状况等信息的系统性描述。其作用包括：
- 帮助医生判断疾病性质；
- 提供诊断依据；
- 指导后续检查和治疗；
- 为医疗纠纷提供法律依据。
二、现病史书写的基本要求
| 项目 | 要求 |
| 真实性 | 必须真实反映患者的实际情况，不得虚构或夸大 |
| 完整性 | 包括起病时间、症状、体征、治疗经过、转归等 |
| 条理性 | 按时间顺序或症状逻辑进行叙述，避免杂乱无章 |
| 简明性 | 用词准确、简洁，避免冗长和重复 |
| 客观性 | 以客观描述为主，避免主观推测 |
三、现病史的结构内容
以下是现病史常见的书写结构，可作为参考模板：
| 内容 | 描述 |
| 起病时间 | 明确说明发病日期或时间，如“2025年4月1日” |
| 起病诱因 | 是否有外伤、饮食、感染、劳累等因素诱发 |
| 主要症状 | 如发热、咳嗽、胸痛、乏力等，按出现先后顺序描述 |
| 症状特点 | 如发热的体温、持续时间、是否伴有寒战等 |
| 伴随症状 | 如是否有头痛、恶心、呕吐、腹泻等 |
| 病情发展 | 症状是否加重、缓解，有无新症状出现 |
| 诊治经过 | 是否曾到其他医院就诊，做过哪些检查，使用过什么药物 |
| 目前状况 | 当前症状是否缓解，是否仍有不适，生命体征如何 |
四、现病史书写的注意事项
1. 时间要明确：尽量使用具体日期或时间段，避免模糊表达。
2. 症状要具体：如“发热”应说明体温范围、持续时间、是否伴寒战等。
3. 避免使用专业术语过多：除非必要，否则应使用通俗易懂的语言。
4. 注意逻辑顺序：按照“起病—发展—变化—处理”的顺序进行描述。
5. 突出重点：对重要症状、检查结果、治疗措施等要重点强调。
五、现病史示例（简化版）
> 患者于2025年4月1日无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有畏寒，无咳嗽、咳痰，自行服用退烧药后体温可暂时下降。4月3日出现咽痛，轻度乏力，未予特殊处理。4月5日因症状持续未缓解，遂来我院就诊。查体：T 37.8℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/80mmHg。咽部充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。血常规提示白细胞升高。初步诊断为上呼吸道感染，给予抗病毒及对症治疗，目前患者体温已降至正常，咽痛减轻，精神状态良好。
六、总结
现病史是临床工作中不可或缺的一部分，它的书写质量直接影响到诊断的准确性与治疗的有效性。通过掌握基本结构、遵循书写规范，并结合实际病例进行练习，可以有效提升现病史书写的水平。同时，保持语言简洁、逻辑清晰、内容真实，是写出优质现病史的关键所在。
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