【2024最新版中医内科门诊病历范文】患者基本信息：

姓名：张某某 性别：男 年龄：56岁 职业：教师 住址：XX市XX区XX路XX号

就诊时间：2024年4月5日 就诊科室：中医内科

主诉：

反复胸闷、气短1个月，加重3天。

现病史：

患者自述1个月前无明显诱因出现胸闷、气短症状，活动后明显，休息后可稍缓解。近3天来症状加重，伴有心悸、乏力，夜间偶有憋醒，无明显咳嗽、咳痰，无胸痛、晕厥等其他伴随症状。曾自行服用“速效救心丸”及部分中成药，效果不显著。今日为进一步诊治前来我院就诊。

既往史：

高血压病史10年，规律服药控制，血压基本稳定；糖尿病史8年，口服降糖药，血糖控制尚可；否认肝炎、结核等传染病史；无重大手术及输血史。

个人史及家族史：

吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3年；饮酒史较少，偶尔少量饮用；家族中父亲有冠心病史，母亲患糖尿病。

中医四诊

望诊： 面色略白，精神一般，舌质淡红，苔薄白。

闻诊： 语声低微，无特殊气味。

问诊： 精神疲倦，食欲一般，二便正常，睡眠欠佳。

切诊： 脉弦细，左关脉略浮。

辨证分析：

根据患者主症及四诊合参，属“胸痹”范畴，证属气阴两虚，心脉失养。患者长期劳累，情志不畅，导致气机郁滞，久而伤及心阴，心脉失养，故见胸闷、气短、心悸；舌淡红、苔薄白、脉弦细为气阴不足之象。

辅助检查：

1. 心电图示：窦性心律，ST段轻度压低。

2. 血常规：未见明显异常。

3. 肝肾功能、电解质：基本正常。

4. 中医体质辨识：气阴两虚型。

诊断：

1. 胸痹（气阴两虚证）

2. 高血压病（稳定期）

3. 2型糖尿病（控制期）

治疗原则：

益气养阴，通络宁心。

治法与方药：

中药处方：

生黄芪 15g

党参 12g

麦冬 10g

五味子 9g

丹参 15g

川芎 10g

酸枣仁 12g

甘草 6g

水煎服，每日一剂，分两次温服。

针灸建议：

取穴：内关、膻中、心俞、神门、足三里。每日一次，连续治疗10次。

饮食调护：

宜清淡饮食，避免油腻、辛辣，适当增加蔬菜水果摄入，保持情绪平稳。

生活指导：

避免过度劳累，保证充足睡眠，适当进行舒缓运动如太极拳、散步等。

医生签名： 李某某

医师编号： 024156

医院名称： XX市中医医院

日期： 2024年4月5日

备注：

本病历为中医内科门诊病历参考模板，可根据具体病情进行调整和补充。